Шоколадка администратору сведет на нет миллиарды рублей

Пандемия Covid-19 способствовала существенному ускорению проникновения всевозможных технологий дистанционного взаимодействия, в том числе и в сфере медицины. Руководитель направления цифровой медицины сети лабораторий "Инвитро", директор Ассоциации разработчиков и пользователей искусственного интеллекта в медицине "Национальная база медицинских знаний" (НБМЗ), основатель телемедицинского стартапа ООО "ТелеПат" Борис Зингерман рассказал обозревателю проекта Vision Якову Шпунту о том, какие изменения произошли в российской медицине за период пандемии.

В чем специфика российского здравоохранения? Что мешает применять решения, апробированные за рубежом?

– Я бы не стал преувеличивать влияние российской специфики. Цифровизация медицины идет с большим трудом во всех странах, в том числе тех, которые принято считать передовыми. Системы и решения, которые внедряются "там", тоже подвергаются жесткой критике, иногда переходящей даже в открытую ненависть со стороны медицинского сообщества.

Причин тут две. Первая связана с общим консерватизмом сферы медицины. И этот консерватизм обоснован, поскольку экспериментирование с новыми действиями и технологиями может быть опасным для здоровья и жизни пациентов. Плюс ко всему, сфера медицины жестко зарегулирована. В итоге любые новшества приживаются долго и часто тяжело, поскольку их внедрение связано с изменениями многочисленных регламентов и порядков оказания медицинской помощи.

Вторая сложность связана с тем, что работа с ИТ-системами не просто не облегчает работу врачей, а создает им дополнительную нагрузку. Тут ожидать иной реакции, кроме как неприятия, было бы сложно. Впрочем, надо отметить, что иногда системы такими и планируются, и целью их внедрения является автоматизировать работу кого-то другого, а не врачей, функция которых сводится к роли оператора ввода данных. Собранные данные применяются в разного рода аналитике и исследованиях, бенефициарами которых являются исследователи, фармакологические компании, страховщики или просто управленцы. При этом, когда врач работает над своей диссертацией и при этом может использовать собранные данные, то отношение к такой системе сильно меняется в лучшую сторону. Однако после защиты все возвращается на круги своя.

Есть и специфичные проблемы. Несмотря на все сложности, цифровизация развивается быстрее, чем многие отрасли. К примеру, здания, где размещаются лечебные учреждения, не приспособлены для размещения ИТ-оборудования и проведения сетей. Причем больше всего их в типовых зданиях 1960–70 годов постройки, где использовался железобетон, который экранирует сигнал беспроводных сетей Wi-Fi. Плюс ко всему, Wi-Fi может вызывать помехи в работе различного медицинского оборудования. Типичной проблемой является невозможность подведения резервного электропитания. Но аналогичные сложности есть и у других отраслей, и их научились успешно решать.

И в целом вопрос базовой информатизации в медицине, а именно оснащение учреждений компьютерами и доступом к сетям, если не решен окончательно, то успешно решается. Лет 10 назад нехватка базового ИТ-оборудования была критической. Сегодня, уже нет.

Как развивалась телемедицина в нашей стране до середины марта текущего года?

– Очень медленно. Но при этом область всегда считалась очень перспективной. Однако до того, как на пандемию коронавируса обратили внимания, телемедицинские технологии были в практическом здравоохранении распространены очень и очень мало. Причем больших практических различий между государственной, частной и ведомственной медициной не было. Хотя государственная медицина все же несколько выделялась, там пытались развивать технологии класса "врач – врач" в рамках федерального проекта. Была создана система консультирования врачей областных клиник специалистами более 20 федеральных центров по ряду ключевых направлений. В ряде регионов создавались системы консультирования и на более низких уровнях, когда врачи из областной больницы консультировали коллег на местах. Но при этом не был решен ключевой финансовый вопрос. Специалисты, пока таких консультаций было немного, работали просто на голом энтузиазме. Иногда сотрудники федеральных клиник рассматривали телемедицину как один из способов привлечения пациентов из регионов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. В ведомственной медицине также речь шла о системах "врач – врач" в рамках поддержки низовых организаций.

В частной медицине было сделано несколько попыток внедрить системы, направленные на оказание услуг пациентам, но таких проектов было мало и масштабы их были весьма скромными. Во многом это связано с тем, что по действующему до сих пор законодательству поставить диагноз можно только при очном приеме.

Что изменилось после того, как был объявлен локдаун?

– Стало ясно, что традиционным способом вести наблюдение за пациентами невозможно. В итоге пандемия способствовала заметному развития различных дистанционных сервисов.

Уже в конце марта Минздрав выпустил рекомендации, согласно которым больные целого ряда категорий, в частности, онкологические пациенты, получающие химиотерапию, а также все, кто принимает иммуносупрессивные препараты, а таких очень и очень много, должны минимизировать посещения общественных мест, в том числе медицинских учреждений. Естественно, встал вопрос о том, как такие пациенты должны получить медицинскую помощь, которая многим пациентам нужна практически в ежедневном режиме. В сложном положении оказались многие хронические больные. Стоит отметить и категории, требующие длительного наблюдения, например, беременных женщин, рожениц и родильниц, которым требуется проводить около 60 медицинских мероприятий. Те же онкологические пациенты, например, получали ее в условиях дневного стационара. Плюс ко всему, в период пандемии появилась такая задача, как организация помощи и поддержки больным с Covid-19 на дому.

В условиях пандемии в одинаково уязвимом положении оказались и врачи, и пациенты. Многие медучреждения закрылись на карантин. И опять же, встал вопрос, как процесс наблюдения за пациентами организовать в условиях, когда вся плановая медицинская помощь встала, в том числе из-за того, что многие учреждения закрыты на карантин или перепрофилированы. И тут появляются рекомендации Минздрава, где прямо рекомендовалось при наблюдении беременных использовать телемедицинские технологии. Затем такие технологии включили в методические материалы по ведению пациентов других категорий. Для помощи больным с Covid-19 был создан специализированный телемедицинский контакт-центр, одной из функций которого стал контроль за состоянием таких пациентов, чтобы принять меры в случае ухудшения. К началу мая встала тема дистанционной реабилитации больных с Covid, и эти мероприятия также рекомендовалось проводить дистанционно. Для решения данной задачи была создана специализированная платформа, позволяющая врачам и инструкторам-реабилитологам дистанционно заниматься с выздоравливающими пациентами (даже с теми, которые вынуждены были оставаться на карантине). Такой сегмент также оказался чрезвычайно востребован.

И в целом одним из важнейших итогов первой волны пандемии стало то, что телемедицина стала действенным механизмом мониторинга и консультирования пациентов. А сейчас она и вовсе стала одним из ключевых направлений при взаимодействии с такими категориями пациентов как хронические больные, беременные и роженицы, дети, пожилые, выписавшиеся из стационаров. Это показал, как российский, так и зарубежный опыт. Недавняя покупка стартапа Livongo Health за $18 млрд – один из наиболее красноречивых примеров того, как данная тема востребована. И это при том, что данная компания занимается только больными диабетом.

В постпандемийный период получило развитие целое новое направление, получившее название "госпиталь на дому". Это набор решений, позволяющий перенести целый комплекс мероприятий из медицинских учреждений. Многие из таких средств реализуемы уже сейчас.

Серьезный толчок получили сервисы, использующие искусственный интеллект. Их использование позволяло существенно "разгрузить" персонал, как медицинский, так и технический от рутинных операций. Я вижу большое будущее у систем дистанционного мониторинга состояния здоровья пациентом с помощью носимых устройств, как массовых, так и специально разработанных. Обработка данных, которые собираются с таких устройств, и выявление разного рода аномалий и их причин в ручном режиме попросту невозможна. Искусственный интеллект (ИИ) может взять на себя незначительные корректировки назначенной врачом терапии и экстренно уведомлять об экстренных ситуациях.

Однако не надо думать, что ИИ решит все задачи и способна заменить врача. ИИ можно делегировать только функцию поддержки принятия врачебных решений, помощи врачу при выполнении рутинных операций, например, связанных с подсчетом каких-то объектов при исследованиях. Причем с возможностью ручного контроля.

Что мешает внедрению и использованию дистанционных медицинских технологий в России?

– Я бы назвал две группы факторов. Это, прежде всего, регуляторные ограничения. Они остаются довольно жесткими. Но при этом пока никаких судебных решений в отношении телемедицинской практики не выносилось. Несмотря на это, очень многие боятся внедрять телемедицинские решения из-за законодательных ограничений, которые к тому же не всегда понятны, как, например, многие моменты, связанные с удаленной идентификацией пациентов. И просто тут многие технические моменты излишне зарегулированы. Сейчас на рассмотрении в Госдуме находятся предложения, где данные моменты существенно упрощаются.

Наиболее серьезной сложностью являются ограничения на первичные консультации из-за того, что постановку диагноза, даже предварительного, делать запрещено, что ценность таких консультаций снижает. В 2020 года в Госдуму неоднократно вносились поправки, которые данные ограничения снимают хотя бы на время чрезвычайных ситуаций. Но когда они будут приняты, еще не очень понятно.

Также весомым препятствием является неопределенность ценовой политики. Именно по этой причине и медицинские учреждения, и сами врачи не заинтересованы в телемедицине. Она создает им дополнительную работу, которую или не оплатят вообще, или сделают это по каким-то непонятным и непрозрачным правилам.

Кроме того, дистанционные сервисы в области медицины остаются темой новой и непривычной. А все новое очень часто вызывает вопросы, трудности и недопонимание. Ну а если эти трудности сопровождаются регуляторными проблемами и сложностями финансового плана, то тут рассчитывать на быстрое внедрение будет весьма проблематично. Надо сказать, это общемировая тенденция. Исследование консалтингового агентства Frost & Sullivan показало схожие проблемы даже в таком технологически продвинутом мировом регионе как Азиатско-Тихоокеанский. Там точно также среди препятствий были названы неготовность врачей, недружелюбное регулирование и отсутствие четких финансовых решений. В США для разрешения этих ключевых проблем был выпущен именной декрет президента. Врачам было прямо разрешено использовать любые технические средства для взаимодействия с пациентами, а страховым компаниям было предписано оплачивать телемедицинские консультации по тем же принципам, что и очный прием. Эта мера дала серьезный толчок для развития телемедицины в условиях эпидемии, и рост объемов консультаций стал весьма значительным. По американской статистике, количество очных приемов снизилось на 71%, но половину этого объема покрыли телемедицинские консультации. А сейчас медицинское сообщество США занято тем, как эта ситуация изменится тогда, когда пандемия закончится.

У нас тоже пошли разговоры о том, что нужно убирать излишнее регулирование. И кое-что Минздрав начал делать в данном направлении.

Многих ИТ-специалистов, которые приходят в медицину из других отраслях неприятно удивляет то, что медики часто саботируют использование внедренных систем. Почему так происходит? Как с этим бороться?

– Такая проблема существует. Цифровизация в медицине часто насаждается сверху, административными методами. В таких условиях внедряются не слишком удобные и далеко не всегда реально востребованные цифровые инструменты. Естественно, медики этому противодействуют всеми возможными способами.

Плюс ко всему, долгое время не был решен вопрос о полной юридической значимости электронных медицинских документов. В итоге врачам приходилось вносить данные дважды: в бумажный документ и в информационную систему. Иногда, но не всегда, проблему решают за счет того, что в карту подклеивают распечатки. Такой двойной документооборот крайне неудобен врачам. И только приказ 947п Минздрава, который вступил в силу в феврале 2021 года устранил данную проблему. На подготовку этого документа и его регистрацию в Минюсте ушел без малого целый год.

А есть ли проблема сопротивления пациентов использованию разного рода технических средств?

– Если и есть, то в намного меньшей степени. Такие средства пациентам не навязывают. Пациенты, скорее, сами заинтересованы в том, чтобы получать медицинские услуги в более удобном и уже привычном для себя электронном виде. Это показывают результаты опросов, которые мы провели совместно со Всероссийским союзом пациентов. Такие сервисы, как телемедицинские консультации своего лечащего врача, дистанционное получение рецептов, доставка лекарств на дом, а также консультации по реабилитации доставляют огромный интерес у пациентов. Такие сервисы хотели бы получить до трех четвертей пациентов, но их по тем или иным причинам не существует. Но, конечно, нельзя исключать того, что ситуация изменится. Особенно если внедрение таких средств будет проходить грубо и неаккуратно.

Почему проект ЕГИСЗ провалился? Каковы ваши ожидания от его перезапуска?

– Я бы не назвал проект создания Единой государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) провальным. Он просто вышел на новую фазу своего развития.

То, что его реализация шла с трудом, вызвана объективной сложностью этого масштабного федерального проекта. При этом многие сложности обмена большими объемами данных между десятками тысяч организаций из разных регионов и относящихся к разным ведомствам были серьезно недооценены в 2010 году. К слову, 8 лет назад был признан провал аналогичного проекта в Британии, где были допущены еще более грубые ошибки, чем те, которые были в ходе первой фазы работ над ЕГИСЗ, причем при куда более скромных масштабах. Но в Британии провели серьезную работу, и проект был перезапущен.

В итоге сама концепция ЕГИСЗ в 2017 году кардинально поменялась. С того времени она развивается и растет, строятся каналы обмена информацией, идет наполнение данными, пусть и не так быстро, как того хотелось бы.

Основной задачей проекта должна стать возможность каждому гражданину через личный кабинет "Мое здоровье" на портале госуслуг получить доступ ко всей относящейся к нему медицинской информации из всех медицинских организаций на территории России. Если она будет реализована, это будет колоссальным достижением. Как мне кажется, в 2024 году в полной мере эта задача решена не будет, но даже частичная реализация будет большим успехом, который оценят обычные люди.

Насколько остро стоит проблема кибербезопасности в медицине?

– Остро. В "Инвитро", к которой я имею отношение, несколько лет назад был инцидент, связанный с заражением шифровальщиком. Но, благодаря усилиям наших ИТ-специалистов, он был быстро купирован, и наша инфраструктура и данные практически не пострадали. Хотя в течение недели сеть работала со сбоями. Этот инцидент связан с нарушением непрерывности бизнес-процессов, а не с утечкой данных.

Однако в моей практике немало случаев того, как забота о сохранности данных приводила к прямо противоположным результатам. Плюс ко всему, сформировался черных рынок украденных персональных данных. На ComNews не так давно была размещена новость о разоблачении группы злоумышленников, которые использовали для кредитных мошенничеств паспортные данные, которые они просто купили. Не исключено, что и у недобросовестных сотрудников медицинских учреждений. За рубежом ситуация схожая. Например, в США инциденты, связанные с "кражей личности" распространены очень широко. Причем данные эти, опять же, используются для финансовых мошенничеств. Вопрос кражи сугубо медицинских данных, как мне кажется, из разряда сугубо теоретических. Их крайне сложно монетизировать. Плюс ко всему, добыть эти данные проще не с помощью хакерских способов, а через персонал медучреждений. Шоколадка администратору сведет на нет те миллиарды, которые были потрачены на обеспечение безопасности данных.

Какими вы видите пути развития медицинских технологий на ближайшее будущее?

– Если сейчас наше взаимодействие с медициной начинается с визита к врачу, то в будущем оно таким визитом будет заканчиваться. А большинство вопросов будет решаться дистанционно.